E’ invero passato un po’ di tempo, tuttavia non è passato invano, perché in tutto questo periodo ho potuto acquisire nuove conoscenze ed esperienze circa il problema in oggetto.

E’ proprio vero che non si finisce di imparare: ed  ogni giorno, da ciascun incontro con un paziente acquisisco nuove sfumature di conoscenza.

Inoltre poiché la mia caratteristica più saliente, che non si è assolutamente ridotta con  gli anni, è la curiosità, nel tempo , anche grazie alle nuove tecnologie, ho ampliato di molto il mio bagaglio culturale.

Infatti, nonostante una solida e tradizionale formazione liceale ed universitaria ( specialità di chirurgia generale e specialità di gastroenterologia all’università di Milano, primariato di gastroenterologia all’ospedale di Lecco) mi rendo conto di quanto non sia più adeguata la mia preparazione a fronteggiare le nuove acquisizioni scientifiche.

Ma a causa della mia formazione, per la quale non posso che ringraziare i molti maestri, l’aver appreso il metodo scientifico mi sta permettendo di non perdere il passo delle nuove conoscenze.

Credo che anche nella mia disciplina di appartenenza la scoperta del sequenziamento del DNA (16 S sequencing) e della epigenetica  sia l’origine di una vera rivoluzione.

La scoperta del microbiota (e del microbioma) ha introdotto un modo nuovo di osservare le malattie e le nuove cure. C’è ora la consapevolezza che una infiammazione cronica di basso grado possa  costituire la base per interpretare la maggior parte delle malattie croniche degenerative.

E’ visione unitaria questa che può costituire la chiave interpretativa di molti processi patologici: una concezione che non dispiacerà ai cultori della medicina olistica o integrale

Queste nuove acquisizioni hanno influenzato anche la mia pratica clinica, non in modo diretto ma in modo mediato: ho maggior consapevolezza che l’astensione da una pratica aggressiva nella cura di molte patologie è spesse volte più benefica per la guarigione della malattia, se osservata nella logica del lungo periodo.

Il mio lavoro è quello di un artigiano della medicina: dall’osservazione di migliaia di pazienti visitati e trattati ho maturato un atteggiamento più prudente di quanto praticato nel passato.

E’ la stessa osservazione che faccio quando mi accingo a potare la viti della mia vigna: non è affatto detto che quello che ho letto, studiato praticato fino a pochi anni prima possa valere di nuovo per il tralcio che ho tra le mani.   Si impara sempre e da tutti.

Importante è essere consapevoli di poter sempre imparare, mettersi sempre in discussione.

Ho così modificato anche il mio approccio alla diagnosi e il trattamento della patologia di cui sono un vero esperto: le emorroidi.

Siccome i miei pazienti ( o clienti o malati o utenti, non ho la parola giusta, perché tutte non adeguate)  mi fanno pressione per poter essere di nuovo curati , ho deciso di ricominciare le terapie che avevo interrotto all’epoca del COVID ( con qualche novità non banale di cui poi parlerò).

La crioterapia delle emorroidi ha una cattiva fama soprattutto perché gli studi di confronto si riferiscono ad un tempo passato (anni 70) in cui la cura veniva fatta in modo indiscriminato e massivo.

Da allora la crioterapia è stata praticamente abbandonata nonostante i pochi cultori abbiano raffinato le conoscenze e messo a punto metodi efficaci e molto performanti.

Così è stato per me, con centinaia di pazienti trattati con successo e con svariate e successive modifiche della metodica.

Purtroppo, quasi nessuno  tratta le emorroidi con la crio.

Ma di fatto tutti praticano complicate e costose terapie invasive (spesso proposte dall’industria) talora con  effetti collaterali e complicanze anche molto gravi.

E’ estremamente istruttivo e drammaticamente utile e vero  quello che si può leggere sul blog di Attilio Nicastro (che non conosco personalmente) circa le esperienze postchirurgiche di decine di pazienti. Questo è solo uno “spaccato” di esperienze e come tale ha uno scarso significato scientifico, tuttavia dovrebbe indurre il paziente che deve essere operato di emorroidi essere estremamente prudente prima di farsi mettere le mani addosso.

Non è un caso che il numero di pazienti che si sono fatti operare con l’intervento di pessia secondo Longo sia drasticamente crollato negli ultimi 10 anni.

D’altra parte è nell’intervento stesso che c’è la radice della possibile complicanza: le parti più delicate della procedura vengono fatte alla cieca.

Negli ultimi trent’anni, (non tre anni!) le centinaia di persone da me curate hanno avuto un buon successo clinico e una buona soddisfazione: non ho avuto  alcuna complicazione importante, non emorragia post trattamento, non infezioni, non ritenzione acuta di urina; nessun paziente ha dovuto essere ricoverato in ospedale dopo trattamento.

La durata media del successo terapeutico  è stata di 6/7 anni, spesso più a lungo, poi qualche volta sono dovuto re-intervenire con ulteriore crio.

Mi sembra un risultato lusinghiero se confrontato alla performance degli altri tipi di terapia, al disagio (discomfort) , al loro costo , al loro successo e alle loro complicanze.

Ma ho anche appreso nella mia pluridecennale esperienza che la cosa più importante per il successo è la selezione accurata dei pazienti.

Infatti non tutti i pazienti che hanno le emorroidi debbono essere trattati: certamente non quelli con emorroidi di primo o secondo grado.

Tra quelli con emorroidi di terzo e quarto (quelli che curo io con la crio) non tutti possono essere candidati.

Rispetto al precedente post ho modificato nel tempo  e alla luce delle nuove esperienze la mia tecnica di cura: non faccio più la crioterapia selettiva descritta da Rudd (W.W. Rudd Int. Surg 1989, 74, 148-151,Mark VanHorn ,JH Mc Leod.( In defense of Cryotherapy for Haemorrhoids. A modified method . Dis.. of Colon and Rectum 25,332-335.)

Mi sono accorto che invece di avere meno problemi, la crioterapia selettiva ne creava uno in più: se lasciavo il laccio di gomma alla base del gavocciolo potevano insorgere dolore, decubito del laccio sulla parete e possibili infezioni transmurali (cfr lavori del dottor Russel del Presbiterian Hospital di San Francisco su diversi casi di mortalità per setticemia dopo legatura elastica .T. Russell Dis.Colon Rectum 1985.28, 291-293. e JM McCloud Colorectal Dis 2006,8,748-755.)

Mi sono cioè posto la domanda: perché rischiare di avere una così grave complicanza per una terapia di una patologia comunque  banale e benigna!

Si può rimuovere il laccio: certamente! Teoricamente è una buona soluzione: ma un laccio di gomma indovato sotto un gavocciolo edematoso  è cosa non facile da rimuovere.

Ho quindi deciso e i successivi risultati hanno confermato la bontà di questa  scelta, di limitare la  crioterapia ad un solo gavocciolo per seduta, senza legatura, in modo di poter controllare bene l’entità dell’insulto termico, non sempre prevedibile.

E’ qui che viene fuori l’artigiano della medicina, come il lavoratore della vigna che si astiene da potature drastiche ed eccessive (potare sempre su tralci di un anno, la pianta ti ringrazierà).

Una volta trattato un solo gavocciolo di terzo o quarto, il controllo del risultato avviene mediamente dopo due settimane e in quella sede, qualora necessario, viene ri-trattata l’emorroide già congelata oppure viene fatto un secondo gavocciolo sempre con una tecnica minimamente invasiva.

Al massimo, in tutti questi ultimi dieci anni ho trattato in modo sequenziale, fino a 3 gavoccioli per paziente per un massimo di 5/6 sedute, ma tendenzialmente, la maggior parte ebbe la terapia, magari ripetuta, su 1 o  2  gavoccioli mirati con completa risoluzione dei sintomi , pur in presenza  di possibili emorroidi residue, che volutamente lasciavo per non compromettere la cosiddetta sensibilità fine (capacità di distinguere la presenza di aria da quella di feci.)

Stante queste premesse è essenziale ed indispensabile che io faccia una precisa mappatura della situazione emorroidaria  in modo di programmare prestazioni quanto più possibili mirate da. proporre di volta in volta al singolo paziente.

Quindi, come già detto, e come ripeto: curo solo emorroidi di terzo e di quarto grado a manifestazione settoriale.

Non tratto emorroidi circonferenziali.

Ma ciò non perché non sia possibile o perché io non sia in grado di farlo: solo, per queste emorroidi ci sono tecniche migliori e meno laboriose della mia: con me il paziente deve stare in ballo 3/4 mesi quando può essere operato in pochi giorni e bene con le migliori tecniche in uso.

Così  è evidente come sia cruciale essere visitato da un proctologo esperto ed affidabile, che consideri cioè prima il beneficio per il paziente piuttosto che il risultato della tecnica.

Come è noto questo non è affatto scontato.

Prima di candidare un paziente alla mia tecnica debbo inoltre verificare diversi parametri.

Innanzitutto la possibilità di un accesso anale adeguato (e di un paziente compiacente),

Poi la presenza di una stenosi o substenosi anale, l’ipertono sfinteriale, l’immunodepressione, l’assunzione di farmaci anticoagulanti, la possibilità di giungere in studio accompagnato, la logistica (il paziente non deve abitare troppo lontano, per possibili rare necessità che debba rivedere il paziente a breve) l’età (il paziente anziano ha mediamente una ipotonia anale: meglio astenersi dal trattarlo perché la presenza di emorroidi contribuisce alla continenza), eventuali fattori di rischio di origine vescicale o pelvico (parti distocici)  eventuali pregresse terapie chirurgiche all’ano, un perineo discendente e/o disceso, la presenza contemporanea di una ragade e/o fistola anale .

Anche l’epilessia è una relativa controindicazione.

La durata media della singola terapia  è di 30 minuti.

Essa avverrà in studio, ambulatoriamente e al termine della procedura il paziente, con il suo accompagnatore potrà tornare  a domicilio con le proprie gambe.

Il paziente non potrà lavorare nè guidare l’auto fino al giorno successivo

Non verrà fatta alcuna anestesia perché la procedura è praticamente indolore: un pò di dolore potrà accadere nella giornata della terapia facilmente controllato dal paracetamolo.

Potrà perdere un po’ di muco, senza rilevanza clinica. Potrà avere desiderio di evacuare (tenesmo): potrà farlo senza spingere, seguito da semicupi tiepidi caldi ripetuti.

Il decubito migliore, a casa, per un decorso favorevole è il decubito prono, se non possibile decubito laterale sinistro.

Durante la procedura, al paziente verrà posizionata una agocannula di sicurezza, a fronte di possibili lipotimie emozionali.

Sarà monitorizzata costantemente la saturazione d’ossigeno

La mattina dopo la terapia il paziente dovrà telefonare personalmente al sottoscritto per conferma del buon e regolare decorso.

L’onorario della terapia è di XXX euro per una seduta, che è solitamente sufficiente per emorroidi settoriali ad un solo quadrante

Ma poichè l’entità dell’insulto termico non è sempre prevedibile con esattezza, così come  l’estensione e la profondità della cicatrice , al controllo a due settimane  si valuta la bontà  della procedura effettuata e ove il caso  (raramente, ma soprattutto in presenza di una emorroide di quarto grado) la si tratta nuovamente.

Con siffatta impostazione “minimale” un decorso favorevole di 3 settori emorroidari prevede usualmente 3 sedute terapeutiche, una ogni due settimane, per un costo massimo di XXXX euro.

Mi riservo tuttavia la possibilità di ri-trattare qualche piccolo gavocciolo accessorio eventualmente ancora presente e sintomatico al costo di altre XXX euro a seduta.

Mai finora ho avuto la necessità di ricorrere  oltre a sei sedute per trattare  tre gavoccioli (XXXX euro): questa sarà comunque la cifra massima del compenso/onorario dovuto.

Ulteriori, ma ripeto improbabili nuovi trattamenti saranno gratuiti, ovviamente all’interno di un ciclo di sei mesi.

Infatti, qualora in itinere mi rendessi conto che per i più diversi motivi non fossi in grado di fare un buon lavoro in un numero ragionevole di sedute (max sei) mi comporterò come per le emorroidi circonferenziali, dirottandole ad altra terapia solitamente chirurgica, mai preclusa post crioterapia.

Dopo tanti anni di cura delle emorroidi, cardine della mia terapia è quello di non sovratrattare  (overtreatment) nessuna patologia emorroidaria.

Eventualmente, in un secondo tempo, ove necessario, eseguo una nuova terapia.

Il tuo ano con le sue  emorroidi lo conosci bene e, il più delle volte, per quanto malato, sei con esso confidente, puoi conviverci.

Delle emorroidi curate male ti fanno rimpiangerei il tuo vecchio ano.